マークのついた項目は、必ずご入力ください
資料請求お申込み
個人宅配について
共同購入について
共済・保険について
住宅サービスについて
福祉について
夕食サポートについて
法人宅配について
メールアドレス
お名前
(漢字)
(カナ)
電話番号
[ハイフンなし]
郵便番号
[ハイフンなし]
〒
郵便番号がわからない方はこちら
エリアを確認する
>
郵便番号より住所選択
(市区郡町村)
郵便番号を入力してエリアを確認するボタンを押してください。
それ以降の住所
建物名・部屋番号
(漢字)
(カナ)
お申込みのきっかけについて
インターネット・ホームページ
新聞の折り込みチラシ
知人の紹介
ポストに入っていたチラシ
生協担当者からもらった資料
テレビCMを見て
イベントにて
その他
連絡のつきやすい日時
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
いつでも
9時~12時
12時~15時
15時~18時
18時以降
いつでも
キャンペーンコード
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
いつでも
9時~12時
12時~15時
15時~18時
18時以降
いつでも
年代を教えてください
~30代未満
30代
40代
50代
60代
70代以上の方
自由記入欄
※当資料請求申込フォームは、個人情報保護のためSSL暗号化通信を使用しております
※ご入力いただくお名前、連絡先電話番号、メールアドレスなどの個人情報は、よどがわ市民生協からの資料のお届けや、組合員募集のご案内、商品・サービス(よどがわ市民生協で取り扱う商品・サービス、共済・保険、eフレンズ)のご案内、サンプル商品の発送のために利用させていただきます。なお、これらの目的以外には利用いたしません。
個人情報保護方針についてはこちら
確認画面へ進む
>