マークのついた項目は、必ずご入力ください
お届け希望資料
宅配のご利用ガイドブック
商品案内書
コープ共済資料
コープでんき資料
夕食サポート資料
メールアドレス
[半角英数字]
お名前
(漢字)
(カナ)
電話番号
[半角数字 ハイフンなし]
郵便番号
〒
[半角数字 ハイフンなし]
郵便番号がわからない方はこちら
エリアを確認する
>
郵便番号より住所選択
(市区郡町村)
郵便番号を入力してエリアを確認するボタンを押してください。
それ以降の住所
[全角のみ]
建物名等
(漢字)
(カナ)
お申込みのきっかけについて
選択して下さい
インターネット・ホームページ
新聞折り込みチラシ
知人の紹介
ポストに入っていたチラシ
生協担当者からもらった資料
テレビCMを見て
その他
連絡のつきやすい曜日
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
連絡のつきやすい時間帯
9時~12時
12時~15時
15時~18時
18時以降
年代を教えてください
~30代未満
30代
40代
50代
60代
70代以上の方
自由記入欄
※当資料請求申込フォームは、個人情報保護のためSSL暗号化通信を使用しております。
※頂いた個人情報は生活協同組合コープしがからの資料お届け以外の目的には使用しません。
個人情報保護方針についてはこちら
確認画面へ進む
>