マークのついた項目は、必ずご入力ください
つながる箱お届けについて
お届けを希望する。
メールアドレス
お名前
(漢字)
(カナ)
電話番号
[ハイフンなし]
郵便番号
[ハイフンなし]
〒
郵便番号がわからない方はこちら
エリアを確認する
>
郵便番号より住所選択
(市区郡町村)
郵便番号を入力してエリアを確認するボタンを押してください。
それ以降の住所
建物名等
(漢字)
(カナ)
応募のきっかけ
お友達からの紹介
家族からの紹介
行政からの案内チラシ
ならコープのホームページ
生協の店舗や宅配での配布物(カタログ、チラシなど)
ポストに入っていたチラシ
その他
連絡希望日時
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
いつでも
9時~12時
12時~15時
15時~18時
18時以降
いつでも
連絡希望日時(第2候補日)
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
いつでも
9時~12時
12時~15時
15時~18時
18時以降
いつでも
年代を教えてください。
30代未満
30代
40代
50代
60代
70代以上
赤ちゃんの生年月日を入力ください。
ならコープの組合員でしょうか
はい
いいえ
ならコープ組合員の場合は組合員番号の入力をお願いします。
ならコープ職員からお届けについてご連絡させていただきます。
了承しました。
ならコープから電話を3度してもつながらなかった場合メールでお知らせが届きます
了承しました。
※現在お申し込みが大変込み合っており、担当者からご連絡させていただくまでお時間をいただいております。
順次ご連絡させていただきますのでご了承ください。
※当申込フォームは、個人情報保護のためSSL暗号化通信を使用しております。
※頂いた個人情報は市民生活協同組合ならコープからのお届け以外の目的には使用しません。
個人情報保護方針についてはこちら
確認画面へ進む
>